KUNDENFRAGEBOGEN

Unser größtes Anliegen ist Ihre Zufriedenheit.

Um ergebnisorientiert arbeiten zu können, benötigen wir Ihre Unterstützung:

Wir bitten Sie diesen Fragebogen gewissenhaft auszufüllen. So können wir uns auf mögliche Kontraindikationen einstellen. Ihre Daten werden von uns vertrauensvoll behandelt und unterliegen natürlich unserer Schweigepflicht.

PERSÖNLICHE DATEN
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WIE SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN?
HORMONSTATUS
Nichts trifft auf Sie zu?
Feld leer lassen oder gerne vor der Behandlung persönlich mitteilen.
LEBENSUMSTÄNDE
Nichts trifft auf Sie zu?
Feld leer lassen oder gerne vor der Behandlung persönlich mitteilen.
Wieviel Flüssigkeit trinken Sie täglich (außer Genussmittel)?
GESUNDHEITSZUSTAND
Nichts trifft auf Sie zu?
Feld leer lassen oder gerne vor der Behandlung persönlich mitteilen.
Magen-Darm-Probleme
Nahrungsmittelunverträglichkeit
Allergien
SELBSTEINSCHÄTZUNG DER HAUT
Reagiert Ihre Haut sensibel auf
Reagiert Ihre Haut empfindlich auf die Sonne? Wenn ja ...
Reagiert Ihre Haut sensibel auf
Gewählter Wert: 0
1 - Nicht so gut
5 - Sehr gut
Ich bin unzufrieden, weil
MEDIKAMENTE
Leer lassen, wenn nichts zutrifft.
Ich nehme ein anderes MEDIKAMENTE
MEDIZINISCHE BEHANDLUNGEN UND EINGRIFFE
Leer lassen, wenn nichts zutrifft.
BRÄUNUNGSVERFAHREN / SONSTIGES
Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Sonnenbad (natürlich/künstlich)
Tragen Sie Tätowierungen am Körper?
Mit welchen Erwartungen kommen Sie zu uns?
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